介護施設の服薬介助を静脈認証で本人確認をして誤薬防止するシステム

介護施設での誤薬事故

介護施設の誤薬リスク

忘れた頃にやってくるのが誤薬

ヒューマンエラー自体は完全になくすことはできません

でも出来る限り0%に抑えようとすれば、抑える事が出来る

でも、決められた手順を実行しない人っているんですよね

一般的なのは複数人によるチェック体制

  1. まず最初に自分が確認
  2. 服薬介助前に他の職員にも確認してもらう
  3. 最後に利用者とも確認をする

誤薬事故を起こすのは、大丈夫だろうと思って1人でやっちゃうパターン

家族に説明をする時に、もう何も言えません

この辺りは各施設の事故防止委員会にお任せするとして

画期的な誤薬防止システムを発見

誤薬を無くす照合システムを開発

薬剤師が開発した誤薬防止認証システム

【現状】

事の始まりは、調剤を行っている特別養護老人ホームから施設職員への「薬に関する勉強会」の依頼だった。

勉強会の内容は、「誤薬」に対する職員への意識づけ、薬の危険性への理解だった。

介護施設では、入居者への服薬介助を行う必要がある。仮に入居者100名が1日3回服薬をするとなると、ひと月に9000回飲ませることになる。服薬介助の最中に他の入居者から呼ばれれば、対応することになる。人員不足と多忙にわたる対応をしながらの服薬介助。その中で「誤薬」は発生する。

「誤薬」はどこの施設でも少なからず有り得るインシデントやアクシデントである。

この施設では、「誤薬」に対する改善策を積み重ねてきたが、誤薬ゼロは難しかった。

また、他の施設の職員や施設長にも「誤薬」について聞いてみたが、やはり少なからず発生していた。ネットでも検索したところ、各施設それぞれ苦労をされている。発生数が少ない施設では、人員を十分に割いて確認作業を行っているが、多くの施設が潤沢に人員を配置できるわけではない。

【システム内容】

薬局で調剤される(一包化されたもの)薬と入居者個人とを照合し、間違いがないことを確認してから服薬する。

薬局からの薬は通常、入居者の氏名、服用時点(朝食後など)などが印字されている。これに加え、入居者のID・服用時点・服用日の情報の入った2次元バーコードを印字するだけで照合が可能となる。

入居者側の照合には、本人の静脈認証にて確認する。病院などでは、入院患者にバーコード付のリストバンドを装着しているケースが多いが、介護施設では馴染みがないので採用しなかった。また指紋認証は、高齢者の指紋の状態によって認識が難しくなることを考慮し静脈認証を導入した。タブレットPCで管理を行い、入居者の近くで照合を行うことが可能となった。

また、今まで注射薬を照合、管理していた病院でも同様に「誤薬」の心配があり、入院患者の内服薬に関しても照合し安全な管理が可能となった。

出典:株式会社 メディカルサポート

簡易的な説明はこちら

誤薬防止システム

静脈認証で服薬確認

実際に見た訳じゃないないのでイメージですけど

薬包にバーコードが印字されてて、それを読み取り本人の薬か確認

本人確認は下記の画像にあるような、パルスオキシメーターみたいなので読み取り

誤薬防止システムセット

この画像を見る限り、タブレットとバーコードリーダー、静脈認証

計3つを持ち歩かないといけない、服薬内容は薬局がやってくれるんですかね?

眠前薬とかならすんなり導入はできそな気もするけど

食後薬の介助でこれは結構邪魔になりそう、専用カートを用意しないと

機材が汁物やこぼしたお茶で壊れそう、高いと思うし・・・

もうちょっとコンパクトだと有り難いかもしれない

食事後の介助、人員配置の問題

結局一番の原因って忙しさなんですよね

昼食はまだしも、朝食で遅れが出ると1日に影響が出てきてしまう

夕食後は遅番が帰るまでに、ある程度落ち着いた状況に持っていかなければならない

とにかく素早く下膳、そして服薬介助、その後ナイトケア、できれば眠前薬も

と忙しいのが根本の原因

間違えたら利用者の命に関わるかもしれないリスクはかなり大きい

NSに服薬全てお願いした時が一番落ち着きました。。。